XVI. MİLLİ TÜRK ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KONGRE KİTABI

    ABSTRAKTLAR, BLM 6: EL-KOL

    << | indekiler | >>

    KAYNAMAMIŞ SKAFOİD KIRIKLARININ CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI


    Oğuz KARAEMİNOĞULLARI
    Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD.

    Tufan KALELİ
    Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD., El ve Mikrocerrahi Ünitesi

    Skafoid kırıkları genellikle konservatif yöntemlerle tedavi edilirler (5). Özellikle ilk 3 hafta içinde uygun yöntemle tespit edilen kırıklarda başarı şansı yüksektir. Cerrahi tedavi, kaynamamış kırıklarda ve bazı akut kırıklarda uygulanır (2, 5, 7, 12).

    Kaynamamış skafoid kırığının cerrahi tedavisi, Kirschner teli veya vida ile fiksasyonun değişik kombinasyonları ve bazılarına greft eklenmesinden oluşur.

    Skafoid psödoartrozunda, avasküler nekroz, kistik dejenerasyon gelişmesi, kemik boyunun restore edilememesini ve kaynamanın sağlanmasını zorlaştırır (2). Bu çalışmada değişik cerrahi yöntemler kullanılarak tedavi edilen kaynamamış skafoid kırıklarının klinik ve radyolojik sonuçları incelendi.

    Gereç ve Yöntem

    Bu çalışmada 1990 ve 1997 yılları arasında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD. El ve Mikrocerrrahi Ünitesinde, kaynamamış skafoid kırığı olan 35 hastaya uygulanan cerrahi tedavi sonuçları incelendi.

    Olguların yaş ortalaması 23 (14-32) olup 26'sı erkek, 9'u bayan idi. Olguların 29'unda skafoid psödoartrozu dominant taraftaydı.

    Hastaların fizik muayenesinde naviküler fossada ağrı, el bilek hareket açıklığının azaldığı ve hareketlerin ağrılı olduğu tespit edildi. Radyolojik olarak psödoartroz doğrulandı. Kırıklar yerleşimine göre incelendiğinde 5'inin proksimal uç, 28'inin cisim ve 2'sinin ise distal uç kırığı olduğu tespit edildi.

    Cerrahi girişim hastaların tümünde aksiller blok anestezi altında uygulandı. Distal uç kırığı olan 2'sine skafoide dorsal kesiyle yaklaşılırken, kırığın proksimal uçta ve cisimde olduğu 33 olguda volar kesi kullanıldı. Hastalardan 16'sına Herbert vidası, 14'üne küretaj, greftleme ve Kirschner teli ile tespit, 3'üne damar pediküllü greft (metakarpal arter pedikül olarak hazırlanarak 2.metakarp distalinden alındı), 2'sine ise sliding screw uygulandı. Kemik grefti hastaların tümünde radius distal metafiz volar yüzden alındı. Ameliyat sonrası başparmağı içine alan kısa kol skafoid alçısı yapıldı, üçüncü haftada alçı çıkarıldı.

    Hastalar ortalama 2.5 yıl (2-9 yıl) takip edildiler. Radyolojik incelemede, kaynamanın sağlanması, eklemde osteoartrit gelişimi, karpal stabilitenin sağlanması kriter alınarak değerlendirildi. Karpal stabilite skofoluner açının normale dönmesi ve skafoluner ayrılma olup olmamasına göre değerlendirildi.

    Klinik sonuçlar, Herbert ve Fischer'in değerlendirme kriterleri kullanılarak yapıldı (4). (Tablo 1 )

    Sonuçlar

    Hastaların sonuçları değerlendirildiğinde; 20 hastada çok iyi, 13 hastada iyi, 1 hastada orta, 1 hastada kötü sonuç elde edildi. (Tablo 2 )

    Klinik sorgulamada hastaların 20'si ağrıdan yakınmazken, 10 hastada uzun süreli kullanma sonrası, 2 hastada günlük aktivite ile ağrı oluştuğu öğrenildi. Ağrı yakınması devam eden bir hastada kaynamanın sağlandığı ancak Herbert vidasının boyunun uzun olduğu tespit edildi ve vida çıkarıldı. Bu hasta orta klinik sonuç olarak değerlendirildi. Vida çıkarıldıktan sonra ağrı yakınması ortadan kalktı. Kürataj greftleme uygulanan 1 hastada kaynama sağlanamazken, diğer hastaların tümünde kaynamanın olduğu radyolojik olarak tespit edildi. Klinik çok iyi ve iyi olarak değerlendirilen hastalar daha önceki iş seviyelerine döndüler. Hastaların 1'i dışında tümünde karpal stabilite sağlanmıştı.

    Tartışma

    Tedavi edilmeyen kaynamamış skafoid kırığının el bilek artritine sebep olduğu bilinmektedir. (10, 11). Kaynamamış skafoid kırığının tedavisi cerrahidir(1, 2, 9, 10, 11). Çeşitli yöntemler kullanılmakta ve her birinin avantaj ve dezavantajları bilinmektedir(2, 4, 5, 7).Seçilmiş olgularda Herbert vidası kullanımının sonuçları çok başarılı olarak bildirilmiştir, ancak aynı sonuçlar Matti-Russe tekniği ile de elde edilebilmektedir(2, 3, 4, 6). Herbert vidası kullanımı, proksimal uç avasküler nekrozunda, fragmanların yetersiz büyüklükte olması durumunda teknik olarak zor olabilmektedir.(7) Avasküler nekrozun geliştiği gecikmiş olgu vaskülerize kemik greftleri son zamanlarda kullanılmıştır.

    Volar yaklaşım skafoid'in beslenmesinin korunması sebebiyle tercih edilmektedir. Proksimal uç kırıklarında dorsal yaklaşım kullanılmış ve avasküler nekroz volar yaklaşımla karşılaştırılabilecek oranda gözlenmiştir. Bu, vasküler beslenmenin sadece dorsal olmamasına ve volar beslenmenin de önemli boyutta olmasına bağlanmıştır (1, 8, 12). Dorsal yaklaşım kullandığımız 2 olguda kaynama sorunu olmadı.

    Herbert vidası kullanılan olgular ile küretaj, greftleme, Kirschner teli tespiti uygulanan olgularda elde ettiğimiz sonuçlar karşılaştırılabilir. Avasküler nekrozun geliştiği gecikmiş olgularda, uygun olgu seçildiğinde teknik olarak zor olmakla birlikte, vaskülerize kemik grefti ile çok başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir.

    Sınırlı deneyimimize rağmen damar pediküllü kemik grefti ile aldığımız sonuçlar başarılıdır.Kaynamamış skafoid kırığının tedavisinde uygun cerrahi yöntem seçimi ile başarı ve yüksek hasta memnuniyeti elde etmek mümkündür (Resim 1 ).

    Referanslar

    1. Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH, Wood MB. Nonunion of scaphoid: Analysis of the results from bone gratting. J Hand Surg, 5: 343-354, 1980

    2. Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH, Wood MB. Scaphoid nonunion: role of anterior interpositional bone gratts. J Hand Surg, 13(A):635-650, 1988

    3. Green DP. The effect of avascular necrosis on Russe bone gratting for scaphoid nonunion. J Hand Surg. 10(A): 597-605, 1985

    4. Herbert TJ, Fisher WE: Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone Joint Surg, 66(B): 114-13, 1984

    5. Hill NA: Fractures and dislocations of the carpus. Orthop. Clin. North Am., i: 2751970

    6. Hooning van Duyvenbode JFF, Keijser LCM, Haudet EJ, Obermann WR, Rosing PM. Pseudoarthrosis of scaphoid treated by MattiRusse operation. A long term followup 77 cases. J Bone Joint Surg, 73(B), 4: 603-606, 1991

    7. Huene DR, Huene DS: Treatment of nonunions of skafoid with the Ender compression blade system. J Hand Surg, 18(A): 913922, 1993

    8. Kauer JMG. The radioskaphoid ligament (RLS). Acta Anat 120:36-37, 1984

    9. Nakamura H, Horü E, Watanabe K, Tsunada K, Miura T: Scaphoid non-unions: Factors effecting the functional outcome of open reduction and wedge grefting with Herbert screw fixation. J Hand Surg, 18(B): 219-224, 1993

    10. Ruby LK, Stison J Belsky MR. Natural history of scaphoid nonunions. J Bone Joint Surg., 67(A): 428-432, 1985

    11. Vender MI, Watson HK, Wiener BD, Black DM. Degenerative change in symptomatic scaphoid nonunion. J Hand Surg, 12(A): 514-519, 1987

    12. Watson HK, Pitts EC, Ashmead Iv D, Maclouf MV, Kauer J: Dorsal approach to skafoid nonunion. J Hand Surg, 18(A): 359365, 1993