XV. MİLLİ TÜRK ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KONGRE KİTABI

    ABSTRAKTLAR, BLM 12: TÜMÖRLER

    << | indekiler | >>

    MALİGN TÜMÖRLERDE HEMİPELVEKTOMİ UYGULAMALARIMIZ VE SONUÇLARI


    S. Safa EKE
    Ankara Onkoloji Hastanesi Ortopedi Kliniği

    C. KÖKSOY
    Ankara Onkoloji Hastanesi Ortopedi Kliniği

    Hemipelvektomi ya da hindkuarter amputasyon, bir alt ekstremitenin ipsilateral hemipelvis ile birlikte vücuttan uzaklaştırılması anlamında kullanılan mortalite ve morbiditesi yüksek ve hastada derin bir bedeni sakatlığın meydana gelmesine neden olan bir cerrahi girişim olmakla birlikte malign bir tümör olgusunda radikal cerrahi sınır oluşturarak yaşam kurtarıcı olması nedeniyle onkoloji kliniklerinde zaman zaman uygulanmaktadır(2,4,9).

    İlk kez 1895'de Girard tarafından tanımlanan ve standardize edilen ameliyat çoğu kez tümörün lokalizasyonunna göre modifiye edilmiştir. Klasik hemipelvektomide kemik proskimalde sakroliak eklemden veya sakral alandan ayrılmaktadır.İliak fossada yerleşmiş bazı olgularda defektin kapatılması ancak anterior fleble mümkün olabilmektedir(1,2,4,5,7,13).

    Materyal ve Metod

    Ankara Onkoloji Hastanesi Ortopedi Kliniğinde 1993-1995 yılları arasında en az 18 ay takibi yapılmış 18 maling tümörlü hastaya uygulanan hemipelvektomi olgusuve sonuçları bu çalışmada tartışılmıştır. Bu 18 olgudan 6'sı osteosarkom, 5'i kondrosarkom, 1'si liposarkom, 2'si maling fibrözhistiyositoma, 1'i rabdomyosarkom, 1'i sinoval sarkom ve 1'i de yassı hücreli cilt kanseri olgusu idi. 13 olguda klasik posterior flebli hemipelvektomi uygulanırken, 5 olguda tümörün posterior yerleşimi nedeniyle anterior flebli uygulanmıştır. Tüm olgularda obturator, inginal, iliak ve kesinin elverdiği oranda paraortik lenfatikler spesmene dahil edilmiştir. İliak damarlar 15 olguda eksternal seviyeden, 3 olguda ise comman iliak seviyeden bağlanmıştır. Bu çalışmaya internal hemipelvektomi yapılan hastalar dahil edilmemiştir.

    Tartışma ve Sonuç

    Tedavi edilen hastaların 7 si bayan, 11' erkek idi, en küçük hasta 15 en yaşlı hasta 64 yaşında olup ortalama yaş 37'dir. En kısa ameliyat süresi 2 saat 20 dakika en uzun ise 5 saat 45 dakika olup ortalama ameliyat süresi 3 saat 15 dakikadır. Hastaların ameliyatında ve erken ameliyat sonrası dönemde ortalama7 ünite, ameliyatında ise ortalama 4 ünite kan transfüzyonu yapılmıştır. Neoadjuvant kemoterapi yapılan ve uygulanan tedavi protokolü gereği kemoterapi uygulanmasının onuncu gününde ameliyat edilen bir hastada gelişen kemik iliği depresyonunun neden olduğu derin anemi kemik iliği stimulanları ve onaltı ünite kan transfüzyonu ile tedavi edilmiştir. Ameliyat öncesi veya erken ameliyat sonrası dönemde cerrahiye bağlı mortalite hiç gelişmemiştir.

    Ameliyat sırasında gelişen bir kavernöz cisim laserasyonuna bağlı kanama örgü dikişle onarılmış hastada ameliyat sonrası dönemde her hangi bir potens bozukluğu gelişmemiştir. Keza bir hastada gelişen parsiel urethra rüptürü ameliyat sonrası dönemde devamlı sonda uygulaması ile 15 günde tedavi edilmiştir. Ameliyat öncesi üretere konulan kateterin kılavuzluğu sayesinde üretere hasar verilmiştir. Daha önce suprapubik kesi kullanılarak prostatektomi yapılmış bir hastada yapışıklıkların neden olduğu mesane yırtılması primer onarım edilmiş ve ameliyat sonrası dönemde her hangi bir sorun arıtmamıştır.

    İlk yapılan olgulardan beşinde ciddi yara yeri infeksiyonu gelişmiş hastalara genel anestezi altında yara debridmanı, antiseptikli solusyonlu küvet ve antibiyotik ile tedavi edilmişlerdir. Anterior flebli üç ve posterior flebli bir hastada gelişen cilt nekrozu debridman ve sekonder tamir ile giderilmiştir. Fleb nekrozu gelişen tüm olgularda infeksiyonun da bulunması bizi infeksiyona karşı daha duyarlı hale getirmiştir. Kliniğimizde bu hastalara ameliyattan önce akşam ve sabah lavman yapılması ameliyatta rektuma rulo vaselinli gaz konulması ve ameliyat süresince anüsün dikilmesi ile ve ameliyattan sonraki dönemde dikişler alınıncaya kadar anüse yapıştırılan kolostomi torbası ve daimi idrar sondası uygulaması ile infeksiyon riski en aza indirilmiştir(1,4,11,12).

    Hemipelvektomi uyguladığımız bu 18 olgunun 6'sında (%33.3) ameliyat sonrası dönemde 3-12 ay içerisinde uzak organ metastazları gelişmiştir. Daha sonra takiplere gelmeyen bu hastaların ölmüş oldukları varsayıldı. 12 5%66.6) hastanın ise lokal nüks veya uzak organ metastazı olmaksızın tam remisyonda takibine devam edlmektedir. Kaybettiğimiz iki hastanın birinde hem symphisis pubis ve hem de sakral cerrahi sınır, diğerinde ise sadece sakral cerrahi sınır pozitifti. Diğer tüm olgularda cerrahi sınır negatifti.

    Ameliyattan sonra hastanede süresi ortalama üç hafta olmuştur. En kısa hastanede kalış süresi on gün, en uzun ise derin infeksiyon ve geniş fleb nekrozu gelişen iki kez debridman yapılan hastaya ait olup on hattadır. İnfeksiyon ve ciltte beslenme bozukluğu olmayan hastalar ameliyat sonrası beşinci günden itibaren çift koltuk deyneği ile mobilize edildiler. Hiçbir hastamızda pnömoni komplikasyonu gelişmemiştir. Erken mobilize olan hastalara genel durumunda düzelme daha hızlı olmuş, fantom ağrılarının şiddeti de o oranda az olmuştur.

    Yorum

    Son yıllarda malign tümörlerin tedavisinde uzuv koruyucu cerrahi girişimler, gelişen radyoterapi ve kemoterapinin de katkıları ile amputasyon cerrahisinin önüne geçmiştir. İliak fossada, eksternal iliak damarlara yakın yerleşimli tümörlerde bile abdominoinguinal kesiler gibi daha geniş kesiler kullanılarak uzuv korunabilmektedir. Ancak bun rağmen kalça ekleminde ve iliac kemiklerde yerleşmiş çok sayıda tümör için hemipelvektomi küratif bir tedavi yöntemi olmaya devam etmektedir (1,2,5,9)

    Bizim serimizde henüz hastaların beş yıllık takipleri tamamlanmamış olmakla birlikte lokal nüks ve uzak organ metastazlarının %80-85'inin ilk iki yılda olduğu gerçeği göz önüne alınacak olursa 18 hastanın 12'sinin (%66.6) remisyonda olması hemipelvektominin göz ardı edilmemesi gereğini düşündürmektedir.

    Hemipelvektomi; ciddi boyutta bedeni sakatlığa yol açsa da negatit cerrahi sınır oluşturacaksa her türlü morbiditesi ve hatta mortalitesi gözönünde bulundurularak kanser cerrahisinde uygulanması gereken bir cerrahi girişim olduğu düşünülmektedir (Şekil 1 , Şekil 2 , Şekil 3 , Şekil 4 , Şekil 5 , Şekil 6 , Şekil 7 , Şekil 8 ).

    Referanslar

    1. Douglass H.O.: Hemipelvectomy, Arch Surg. Jan 1975, (110) 82-85.

    2. Karakousis C.P., Emrich L.J., Driscoll D.L.: Variants of Hemipelvectomy and Their Complications. The Am. J. Surgery 1989, (158): 404-408.

    3. Gradinger-R; Rechl-H; Hipp-E: Pelvic osteosarcoma. Resection, recontruction, local control, and survival statistics, Clin-Orthop. 1991 Sep (270): 149-58.

    4. Kraybill-WG; Standiford-SB; Johson-FE: Posthemipelvectomy Hernia., J-Surg-Oncol. 1992 Sep; 51 (1 ): 38-41.

    5. Marangolo-M; Tienghi-A; Fiorentini-G; Dazzi-C; Graziani-G; Priori-T; Emiliani-E: Treatment of pelvic osteosarcoma, Ann-Oncol. 1992 Apr; 3 Suppl 2: S 19-21 .

    6. Harrington-KD: The use of hemipelvic allografts or autoclaved grafts for reconstruction after wide resections of malignant tumors of the pelvis., J-Bone-Joint-Surg-Am. 1992 Mar; 74(3): 331-41.

    7. Sanjay-BK; Frassica-FJ; Frassica-DA; Unni-KK; McLeod-RA; Sim-FH: Treatment of giant-Cell tumor of the pelvis. J-Bne-Joint-Surg-Am. 1993 Oct; 75(10): 1466-75.

    8. Sara T; Kour A.K.; Das-De-s; Rauff-A; Pho-RW: Wound cover in a hindquarter amputation with a free flap from the amputated limb. A case report.: Clin-Orthop. 1994 Jul (304): 248-51 .

    9. Shin-KH; Rougraff-BT; Simon-MA: Oncologic outcomes of primary bone sarcomas of the pelvis. Clin-Orthop. 1994 Jul (304): 207-17.

    10. Apffelstaedt-JP; Driscoll-DL; KarakousisCP: Partial and complete intemal hemipelvectomy: complications and long-term follow-up. J-Am-Coll-Surg. 1995 Jul; 181(1): 43-8.

    11. Appffelstaedt-JP; Zhang-PJ; Driscoll-DL; Karakousis-CP: Various types of hemipelvectomy for soff tissue sarcomas: complications, survival and prognostic factors, Surg,Oncol. 1995 Aug; 4(4): 217-22.

    12. Beech-DJ; Pollock-RE: Surgical management of primary soft tissue sarcoma, Hematol-Oncol-Clin-north-Am. 1995 Aug; 9(4): 707-18.

    13. Sugarmaker, P.H., Chretien, P.A.: Hemipelvectomy for Buttock Tumors Utilizing an Anterior Myocutaneous Flap of Ouadriceps Femoris Muscle. Ann. Surg, 1983 Jan; 106-115.