XIV.MİLLİ TÜRK ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ VE ULUSLARARASI ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ BİRLİĞİ - SICOT BÖLGESEL KONGRE KİTABI

    ABSTRAKTLAR, BLM 3: YETİŞKİN KIRIKLARI

    << | indekiler | >>

    RADİAL SİNİR LEZYONUNUN EŞLİK ETTİĞİ HUMERUS CİSİM KIRIKLARINDA CERRAHİ TEDAVİNİN YERİ


    Umut BEKTAŞ
    A.Ü. Tıp Fak. Ortop. Tarv. Araşt.Görevlisi Ankara

    Şadan AY
    A.Ü. Tıp Fak. Ortop. Tarv. Araşt.Görevlisi Ankara

    Mehmet DEMİRTAŞ
    A. Ü. Tıp Fak. El Cerrahisi Bilim Dalı Doçenti Ankara

    Radial sinir paralizisinin eşlik ettiği humerus cisim kırıklarının tedavisinde önemli olan tedavinin konservatif veya cerrahi olacağına karar vermektir. Aralık 1990 - Ocak 1994 tarihleri arasında 57 humerus cisim kırıklı hasta değişik nedenlerden dolayı ameliyat edildiler. Bu hastaların 13'ünde ameliyat öncesi dönemde radial sinir paralizisi vardı. Bunlardan 9'u radial sinir lezyonu tanısı ile ameliyat edilmişlerdi. Ameliyatta 13 hastanın 6'sında sinirin sağlam, 4'ünde fragmanlar arasında sıkışmış ve 3'ünde tamamen kopmuş olduğu görüldü.

    Giriş

    Humerus, kırılırken radial sinir kırık uçları tarafından laserasyona, kontüzyona uğratılabilir, aşırı gerilebilir ya da kemik uçları arasına sıkışabilir. Sinir hasarı, konservatif tedavi ve manüplasyon öncesinde veya sırasında da oluşabilir. Paralizi riski, kırığın oluş mekanizması, seviyesi, derecesi ve tipiyle yakından ilişkilidir. Erkenden cerrahi girişim eksplorasyonu savunanlar olduğu gibi bunun kesinlikle karşısında olanlar da vardır.

    Gereç ve Yöntem

    (Resim 1 )Aralık 1990 - Ocak 1994 yılları arasında, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında, çeşitli endikasyonlarla ameliyat edilen ve takipleri düzenli yapılan, humerus cisim kırıklı 57 hasta değerlendirildi. Açık kırıklar çalışma dışı bırakıldı. Bu hastaların 13'ünde ameliyat öncesi dönemde radial sinir lezyonu vardı. 13 hastanın 11'i erkek, 2'si bayan olup ortalama yaş 34.07 (21-44) yıl idi. Kırıkların 10'u sağ, 3'ü sol tarafta idi. Hastalar ortalama 26 ay takip edildiler. Bu hastalardan 3'üne sinir onarımı ve tendon transferi yapıldı

    Sonuçlar

    Ameliyat sırasında 13 hastanın 6'sında radial sinirin sağlam, 4'ünde kemik uçları arasında sıkışmış olduğu ve 3'ünde tamamen kopmuş olduğu gözlendi. Radial sinirin sağlam olduğu toplam 10 hasta, ortalama 6.1 ayda normal fonksiyonlarına döndü. Diğer hastanın ise fonksiyonlarında kısmen düzelme olup halen tedavisi sürmektedir.

    Tartışma

    Radial sinir paralizisi humerus cisim kırıklarının % 5-10'unda görülür. Özellikle distal 1/3 spiral cisim kırıklarında, fragmanlar arasına sinir girebilmektedir. Bu tip kırık Holstein ve Lewis tarafından ayrıntılı olarak incelenmiştir. Ve lateralden açık redüksiyon ve internal fiksasyonla birlikte sinirin erken eksplorasyonunu önermektedirler.

    Radial sinir lezyonlarının çoğunda gerilme ya da örselenme söz konusudur ve genellikle de tam kesik yoktur. Genellikle % 90'ı bir kaç gün ile bir kaç ay içinde normale dönerler. Başka bir ameliyat endikasyonu yoksa cerrahi girişim gereksizdir. Stewart, yalnızca açık kırıklarda sinir hasarının derecesini belirlemek için eksplorasyonu önermektedir. Bostman, yüksek enerjili travmalarda, radial sinir lezyonunun görülme oranının daha fazla olduğunu bildirmiştir. Humerusun 1/3 distal cisminin uzunlamasına kırıklarında radial sinirin laserasyonu ya da interpozisyonu söz konusu iken, 1/3 orta enlilemesine cisim kırıklarında daha çok hasar nöropraksi şeklinde olmaktadır. Humerus, yüksek enerjili bir travma sonucu kırılmışsa radial sinir lezyonunun ciddi olma riski oldukça fazladır ve bu durumda erken girişim düşünülebilir.

    Pollock, konservatif tedavi sırasında 3-4 ay geçmesine rağmen radial sinir fonksiyonlarında düzelme yoksa sinirin eksplorazsyonunu önermektedir.

    Erken eksplorasyonun; 1- sinirin daha fazla hasarını önlemesi, 2- gelişmekte olan nedbe ya da kallus dokusu içinden çıkartılması, 3- hasarın görülerek cerrahi girişimin daha sağlıklı planlanmasına olanak tanıması gibi yararları, avantajları vardır. Ayrıca teknik olarak daha güvenli ve kolay yapılır.

    Öte yandan erken cerrahi girişim yapmıyarak konservatif tedavinin seçilmesiyle; büyük oranda kendiliğinden düzelen hastaya gereksiz bir cerrahi girişimden kaçınılması ve anestezi, yara enfeksiyonu, osteomiyelit, psödoartroz oranının artması ve sinirin iatrojenik hasarından kaçınılmış olunacaktır. Ayrıca zaman geçtikçe nörolemmal kılıf kalınlaşacak ve nörorafi girişimi teknik olara daha kolay yapılacaktır. Sinirdeki hasar daha sağlıklı değerlendirilebilecektir. Ayrıca radial sinir aşırı kallus dokusu içinde kalmış olsa bile bu sinir fonksiyonlarının tamamen normale dönmesine engel olmamaktadır.

    Her ne kadar olgularımızın 9'unda radial sinir lezyonu nedeniyle açık redüksiyon + internal fiksasyon yapılmış olsa da radial sinir lezyonunun eşlik ettiği humerus cisim kırıklarında öncelikle konservatif tedavinin tercih edilmesi; sinirin fonksiyonlarında 3-4 ay geçmesine rağmen düzelme olmamışsa, kapalı redüksiyon sonrası sinir hasarının oluştuğu durumlarda, açık kırıklarda ve bazan da Holstein-Lewis tipi kırıklarda erken eksplorasyonun düşünülmesi gerektiği kanısındayız.

    Referanslar

    1. Ege, R.: Periferik Sinir yaralanmaları, EI Cerrahisi (Editör: Ege, R.): s.239-274, THK Basımevi, Ank., 1991.

    2. Epss CH, Grant RE: Fractures of the Shatt of the Humerus. In Fractures in Adults. 3rd ed. p. 843, Edited by C.A. Rockwood and D.P. Green, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991.

    3. Heim D, Herkert F, Hess P, Regazzoni P.: Surgical Treatment of Humeral Shatt Fractures. J Trauma. Vol: 35, No. 2, pp: 226-232, 1993.

    4. Holstein A, Lewis GB: Fractures of the Humerus with Radial Nerve Paralysis. J Bone Joint Surg. 45A: 1382, 1963.

    5. Klenermann L: Fractures of the Shatt of the Humerus. J Bone Joint Surg. 488: 105, 1966.

    6. Packer JW, Foster RR, Garcia A, Grantham A: The Humeral Fracture with Radial Nerve Palsy: Is Exploration Warranted. Clin Orthop Rel Res. No: 88, pp: 34-38, October, 1972.

    7. Pollock FH, Douglas D, Bovill EG, Day L, Tratton P: Treatment of Radial Neurophaty Associated with Fractures of the Humenıs. J Bone Joint Surg., 63A: 239-243, Feb. 1981.

    8. Shaw JH, Sakellarides HT: Radial nerve Paralysis Associated with Fractures of the Humerus. J Bone Joint Surg. 49A: 899, 1967.

    9. Vander Griend R, Tomasin J, Ward F: Open Reduction and Internal Fixation of Humeral Shatt Fractures. J Bone Joint Surg. 68A: 3, p.430, March, 1986.