XIII. MİLLİ TÜRK ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KONGRE KİTABI

    ABSTRAKTLAR, BLM 9: DİZ YUMUŞAK DOKU SORUNLARI

    << | indekiler | >>

    POST TRAVMATIK PARA-ARTIKÜLER OSSİFİKASYON (Pellegrini-Stiede hastalığı) (Tek olgu nedeniyle)


    Rıfat ERGİNER
    Cerrahpaşa Tıp Fak. Ortop. Trav.A.B.D.

    Recep ERDOĞAN
    Cerrahpaşa Tıp Fak. Ortop. Trav.A.B.D.

    Sefa ÖZEL
    Cerrahpaşa Tıp Fak. Ortop. Trav.A.B.D.

    Pellegrini-Stiede hastalığı nadir görülmesi ve kısa raporlar halinde yayınlanması, olayın anatomo patolojik özelliklerini az bilinmesinin yanı sıra olgunun özellikleri (kalsifiye kitlenin büyüklüğüyle orantılı diz eklemi fonksiyonlarının ileri derecede kısıtlı olması (toplam hareket kapasitesi 15 derece) ve cerrahi tedaviye verdiği olumlu yanıt) bizi bu yayını yapmamıza neden oldu. Lezyon, diz ekleminde sprain veya bir dönme travmasını takiben gelişir. (1,2,3). Liflerin femura yapışma yerinden yırtılması sonucu hematom veya inflamatuar bir ödem gelişir. Bunu dejenerasyon ve nekroz takip eder. Kalsiyum tuzlarının oturması için uygun bir ortam oluşur. Lezyon Adduktor tuberkül bölgesinde tuberkül yapışan Adduktor magnus kasının tendonu ile medial kollateral ligamenti örten aponevrozun Altında yerleşir. Normalde aponevroz dizin fleksiyon ve ekstansiyon hareketi sırasında bu yapılar üzeride kayar ve bu yapıları iliotibial bandtan ayırır. Lezyon aponevroz tabakasının altında yerleştikten sonra bu kayma hareketi engellenir (1). Sonuçta inflamasyon kalsiyum tuzlarının kısmı veya tam rezorpsiyonu ile ortadan kalkar. Yada kitle bazen bir sapla (Pedikül) femur kondiline yapışarak ossifiye olur (3).

    Bağda travmanın oluşturduğu belirtilerin geçmemesi bu hastalık kuskusunu uyandırmalıdır. Radyonükleer ile yapılan (Technetium Tc 99 m) 3 fazlı kemik sintigrafisi Pellegrini-Stieda hastalığının erken teşhisinde faydalı bir yöntemdir.Kas gücünde azalma ağrı ile birlikte fleksiyonda kısıtlanma ortaya çıkar. Ağrı, uzun yürüyüşlerden sonra ortaya çıkan dizde acı hissi,oturduğu yerden kalkarken veya hava değişiklikleriyle ortaya çıkabilir.Muayenede femur medial epikondili üzerinde duyarlılık ve şişlik saptanır. Hareket kısıtlanmıştır. Belirtiler geçen süre içinde hafifler ancak hareket kaybı sürekli kalır. Kemik çıkıntısı ele gelir. Kudrisepste atrofi ve güç kaybı ortaya çıkar. Radyolojisinde travmadan 3-4 hafta sonra femur kondilinin medialinde küçük dar şekilsiz bir gölge oluşur. Ossifikasyonun ilerlemesi ile koyuluğu artarak distale doğru uzanan, bazen tabanı femur kondiline yapışık bir kemik çıkıntı saptanır.

    Erken dönemde lokal anesteziyle iğne kullanarak çok Sayıda delik açılması belirtileri hafifletir ve kalsiyumun hızla rezorpsiyonunu sağlar. Geç dönemde (1 yıl sonra) tedavinin amacı fleksiyonun yeniden kazanılmasıdır. Kemik kitle çıkarılır ve eklem yapışıklıkları temizlenerek hareket yeniden kazandırılır. (3).

    MATERYAL VE METOD

    12.9.1992 tarihinde hasta kliniğimize müracaat ettiğinde alınan anamneze göre hasta 9 ay önce buzda kayarak düşmüş ve götürüldüğü başka bir hastada 18 gün kalçasında çatlak teşhisiyle traksiyonda yatmış. Taburcu edildikten sonra dizinde şişme nedeniyle gittiği doktoru tarafından çekilen grafilerde bir özellik saptanmamıştır. Zamanla hareket kısıtlanması ve dizin medialinde şişlik ortaya çıkmış. Bu arada 1 ay fizik tedavi uygulanmıştır.

    Ameliyat öncesi muayenede, sol dizde hareket kapasitesi (ekstansiyon 35, fleksiyon 45 derece) 10 derece, diz stabil, patella femoral hareket azalmış, 2 cm kuadrisepste atrofi ve güç kaybı, dizin medialinde sert, immobil,ağrısız kitle tesbit edildi. Konvansiyonel grafide lezyonun proksimalde adduktor tüberkülden distalde eklem mesafesinin 2 parmak altına kadar uzandığı ve bir sapla kemiğe yapışık olduğu görüldü (Resim 1 AP ve Resim 1 Lateral ). Bilgisayarlı tomografide adduktor tüberkül bölgesinde kitlenin kemiğe yapışık olduğu tesbit edildi Lateral grafide kitlenin posteromediale doğru uzandığı görüldü. Ameliyatta, kemiksel kitlenin (9x5x1.5 cm) dizin medial bölgesini zırh gibi sarmış durumda hareketsiz ve adduktor tüberkül bölgesinde kemiğe yapışık, monoblok olarak posteromediale uzandığı görüldü. Kitle, adduktor tüberkülden ayrıldıktan sonra ancak medial eklem kapsülü kesilerek çıkarıldı (Resim 3 ).

    Kitle çıkarıldıktan sonra yapılan eksplorasyonda, bu bölgede medial kollateral bağ ve eklem kapsülünün tamamen kemikleşmiş olduğu görüldü. Dizin medalinde stabiltenin ancak dizin derin medial kollateral ligament (menisko femoral ve tibial bağlar) tarafından sağlandığı görüldü. Anestezi altında yapılan muayenede dizde ekstansiyon -10, fleksiyon 90 derece sağlandı. Ameliyat sonrası yoğun fizik tedavi programı uygulandı. 15.10.1992 tarihli biopsi raporu fibröz doku içinde yeni kemik yapımı geldi.

    Ameliyat sonrası 28.1.1993 de (ameliyattan 3 ay sonra) konvansiyonel ve BT tetkiklerinde kitlenin çıkarılmış olduğu ve nüks görülmedi (Resim 2 AP ve Resim 2 Lateral ). Hareket kapasitesi (Ekstansiyon -5, fleksiyon 125 derece) 120 derecedir. Hasta memnundur.

    TARTIŞMA

    Sonuç olarak yayınımızın amacı,

    1. Literatürde nadir görülmesinin yanı sıra kısa raporlar halinde verilmesi.

    2. Olguya ait özellikler (sol dizin medial tarafında ağrısız, immobil, saplı ve oldukça büyük kemiksel kitlenin (9x5x1.5 cm) yanı sıra total hareket kapasitesinin 10 derece olması).

    3. Cerrahi tedaviye verdiği olumlu yanıttır (Ameliyat sonrası 3 ayda nüks görülmemesi ve toplam hareket kapasitesinin 120 derece olması).

    Referanslar

    1. Nachlas, l.W., OIpp.J.L.: Paraarticular calcification (Pellegrini-Stieda) in affections of the knee. Surg. Gynecol. Obstet, 81:206, 1945.

    2. Normal, a. and Dorfman, H.D.: Juxiacortical circumscribed myositis ossificans, evalutio andradiografic features. Radiology, 96: 301, 1970.

    3. Turek, S.L.: Post traumatic paraarticular ossification (Pellerini-Stieda dışeessa) 1218-19, 1977.