VI. MİLLİ TÜRK ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ KONGRE KİTABI

    ABSTRAKTLAR, BLM 1:

    << | indekiler | >>

    PATELLOFEMORAL EKLEMİN ONARILMASINDA UYGULADIĞIMIZ BANDİ TEKNİGİ


    Dr. S. Kemal EROL
    Cumhuriyet Üniv. Tıp Fak. Ortopedi ve Travm. Bilim Dalı Öğretim Üyesi.

    GİRİŞ:

    Dizin artrozis deformansında ilk belirtiler çok kere patellofemoral bölgede ortaya çıkarlar(17). Bu yüzden vücudun en komplike ve en büyük eklemi olan dizin dejeneratif değişmelerinde, patellofemoral bölgenin kendine özgü olan anatomik yapısı ile biyomekaniği, etyolojik yönden ayrı bir önem ve anlam kazanmaktadır. Diz ekleminde; kaygan yüzler arasında, tam bir anatomik uyum yoktur. Bu durum kendisini özellikle patellofemoral bölgede göstermektedir.

    Albach(1) otopsi bulgularında; patellofemoral eklemin dejeneratif değişikliklerine oldukça sık olarak rastlandığını yazmaktadır. Rössler 1250 diz eklemi artrozlarının % 72 sinde, ağır artrotik değişiklikleri artikulasyo patellofemoralis'te bulmuştur(22).

    Aksesuar bir kemik olan ve doğumda röntgenolojik bir görüntü vermeyen patella, oldukça kalın bir kıkırdak tabakası ile örtülüdür, erişkinlerde bunun kalınlığı 6,4 mm'e ulaşmaktadır. Patelladaki bu kalın eklem kıkırdağının primer olan dejenerasyonu bir semptomlar tablosu yaratır, biz bunu patella kondropatisi olarak adlandırıyoruz. 1945 de Wiberg(25) bu sendroma patella kondromalasisi dendiğini yayınlamıştır. Ficat ve Bandi de bir patellar sendrom deyimini kullanmaktadırlar(6).

    Patellanın işlevi, dizi önden travmalara karşı korumak, ekstansiyon mekanizmasına katılmak ve tibiofemoral stabiliteyi sağlamlaştırmaktır. Patellanın kaygan yüzlerinde gelişen bozuklukların temel nedeni, nütritif olarak pek tehlikede. görünmeyen, bu kalın eklem kıkırdağındaki aşırı ve kusurlu olan basınç zorlamalarıdır.

    Patella kondropatisinde Wiberg etyolojik olarak, patellofemoral eklemin devinimleri ile kondromalasi arasında sıkı ilişkiler olduğuna, yaptığı anatomik ve biyomekanik çalışma sonuçlarında dikkatleri çekmiştir(25). Patella fasetleri medial ve lateralde konkav olup, proksimal ve distalde konvekstir ve lateral olan konkav faset medial olandan daha geniş bir yüklenme alanı göstermektedir. Medial patella faseti belirli fleksiyon derecelerinde, örneğin 90'e kadar olan dizin bükülme durumlarında, lateral olandan daha küçük bir yüklenme alanı ile medial femur kondiline yaslanır. Bu daralmış olan yüklenme alanı sonucu kıkırdağın dejeneratif değişmeleri gelişmektedir; bunlar da kendilerini en sık olarak medialdeki 5, 6, 7 nr.lı fasetlerde göstermektedirler (Resim )(25).

    Diz ekleminde fleksiyon arttıkça kıkırdak yüzlerindeki yüklenme alanı daralmakta, buna karşılık da patellofemoral eklemdeki basınç şiddetlenmektedir (10, 22). Az olan fleksiyon derecelerinde patella distal yüzle, orta bükülme derecelerinde orta fasetlerle ve maksimal fleksiyonda da, proksimaldeki yüzlerle basınç ve yüklenme ilişkilerine katılır. Fürmaler 1952 de 80 kg ağırlığındaki bir kimsede, diz 90° lik bir fleksiyonda iken, patella eklem yüzlerine binen yükün değerini 592 kp/cm ve 135º lik bir fleksiyonda ise bu değeri 1032 kp/cm olarak saptamıştır(9). Brumgartl ise, dizi fleksi durumunda ayağa kalkan bir kimsede, patella eklem yüzlerine binen yükün değerini 1000-1200 kp/cm olarak vermektedir (18). İşte artan bu basınç değerleri bütün eklem yüzlerine eşit olarak dağılamadıklarından, belirli fleksiyon derecelerinde yalnız belirli eklem alanları en şiddetli olan zorlamalar altına girerler. Temelde fizyolojik olan ama görüldüğü gibi çok yüksek değerlere varan bu yüklenmeler, eklem mekaniğinin de ekzojen ve endojen nedenlerle bozulduğu durumlarda daha da artacağından, kıkırdak dayanma sınırının üstüne çıkılmış olacaktır. Artan bu basıncın sürekli etki yaptığı durumlarda, bir yandan subkondral bölgenin sirkülasyon bozuklukları gelişirken, diğer yandan da kıkırdağın diffüzyonla olan beslenme mekanizması tehlikeye girecektir. Bu endojen ve ekzojen olan nedenlerden patella displazisi, femoral kondil hipoplazisi, direkt veya indirekt olan travmalar sayılabilir. Erişkinlerde femurun fizyolojik valgus pozisyonu nedeniyle, kas çekme yönü laterale kayar ve ligamentum patellanın gidişi latero-distaldir. Traktus iliotibialisin liflerinin bağlanması ile lateraldeki bağ sisteminde, mediale göre, bir üstünlük vardır. Bu durumda patellofemoral eklem basıncının artması, yani hiperpresyon, bir denge bozukluğuna bağlı olmaktadır(26). Heipertz'e göre patella kondropatisi, bir konjenital kıkırdak zayıflığı üzerinde gelişmektedir (14). Wiberg'e göre patellanın kondromalasisindeki patolojik değişmelerin gelişmesi bir travma ile provoke edilebilir(25).

    Travmalar sonucu kondromalasi direkt olarak gelişebilir ve bu preartrotik deformasyon dejeneratif olayların durmaksızın ilerlemesine temel hazırlar(8, 11). Fründ 1926 da travmatik patellar kondropatiyi kendine özgü bir tablo olarak; yayınlamıştır(13). Henche'ye göre (15) patella kondromalasisinde % 82 oranında geçirilmiş bir travma rol oynamaktadır.

    Patella kondropatisi sanıldığından daha sık olarak kendini göstermektedir. Gençlerle büyüme çağındaki çocukların nedeni belli olmayan diz yakınmalarında, sıklıkla bir kondromalasia patellanın rolü bulunmaktadır (13). Bandi'ye göre patella kondromalasisine menisküs yaralanmaları kadar sık rastlanmaktadır(6). Grüter 90 adet patellada yaptığı makroskopik ve mikroskopik araştırmalarla, 1/3 oranında dejeneratif değişikliklere rastlamış ve bu bozuklukların özellikle 20 ci ve 30 cu yaşlarda konsantre olduğunu saptamıştır (12). Bu yüzden menisektomi veya diagnostik nedenlerle yapılan artrotomilerde, eğer sinovya da değişiklikler gösteriyorsa ve ayrıca yağ cismi hipertrofisi de varsa bu olgularda patellanın fasetleri de kontrol edilmeli ve bir kondromalasi olasılığı gözden uzak tutulmamalıdır.

    Bir kıkırdak aşınması ve bozulması demek olan kondromalaside gelişen patolojik değişmeleri Bandi 3 dereceye ayırmaktadır (6). 1 ci derecede kıkırdak şiş ve sarımsı bir renktedir. 2. ci derecede kıkırdakta fissürler gelişmiştir, ayrıca parçalanmalar ve liflenmeler de görülebilir. Bir çok olguda biz makroskopik olarak, diz kapağı eklem yüzlerinin, keskin bir bıçakla çentilmiş gibi olduğunu gözlemledik. 3. cü derecede, kıkırdaktaki yarıklar subkondral bölgeye kadar ilerlemiştir ve bir onarım dokusu olan pannus göze çarpmaktadır.

    Kondromalasi ile artroz gelişimi arasında, patogenetik olarak bir geçiş şekli olan, bir sinovyalitis kronika hipertrofika veya kondrodetritika devresi vardır. Bu kronik yangı durumunda sinovyanın yaygın ödematöz konjesyonu ile, sinovyal sıvı içinde parçalanmış doku parçalarının bulunduğu saptanmaktadır.

    Patella kondropatisinde klinikte ağrı ve fonksiyon bozukluğu vardır. Ağrılar dizin ön bölümünde lokalize olurlar. Özellikle bu ağrılı durumlar yüklenmelerde, sportif girişimlerde, merdiven inip çıkarken, oturur durumdan ayağa kalkarken şiddetlenmekte veya provake edilebilmektedir. Patellanın üzerine basmakla veya perküsyonu ile ve ayrıca bacağın bir dirence karşı ekstansiyon zorlanmasında ağrı ortaya çıkması karakteristiktir. Muayenesi yapılan ve çömelmiş durumda olan kişi ayağa kalkarken ağrıdan yakınırsa, bir patellofemoral eklem bozukluğu olasılığı vardır. Dizin bağları ve stabilitesi birden çözülerek düşecek gibi olan bir kimse, özellikle bu durumunu merdiven inerken yaşadığını dile getiriyorsa, bize patella kondropatisi yönünden bir kuşkulu durumu tanımlıyor demektir.

    Röntgende patellanın pozisyon ve form anomalileri saptanabilir. Bu durum anomalileri hem vertikal yönde patella alta ve baya olarak ve hem de lateral yönde subluksasyon olarak kendilerini gösterebilirler. Diz eklemi 50º lik bir fleksiyon durumunda iken çekilmiş olan yan grafilerde, patellanın alt ucu Blumensaat çizgisine hemen hemen değecek kadar yaklaşmalıdır(6), eğer diz kapağı bu çizginin üzerinde bir pozisyon almışsa, bir patella alta tanısı konur. Bu duruş anomalisi nedeniyle, patellanın eklem yüzlerinde uygun olmayan değme ve yüklenme ilişkileri gelişir(6, 10); bu durumlarda kas dengesi ve kıkırdak strüktürü yönünden zararlar ortaya çıkmaktadır. Ön-arka grafilerde, lateral femur kondilinin hipoplazisi, nedeniyle bir patella subluksasyonu kendini gösterebilir, bunun gelişmesinde de ayrıca bir rotasyon kusuru ve bir genu valgum rol oynayabilir.

    Haglund 1926 yılında çekilen yan grafilerde Röntgende saptadığı bir santral ekskavasyonu patella kondromalasisinin bir erken bulgusu olarak tanımladı(13). Bazı otörlere göre, dizin yan grafilerinde kendini gösteren bu Haglund ekskavasyonu (12) preartrotik bir deformasyondur. Krause bir araştırma serisinde, 310 dizin % 60'ında bir Haglund ekskavasyonu saptamıştır(17). Ama Peterson 1927 de yaptığı yayınında(20) bir kontüzyon izlenimini veren Haglung ekskavasyonunun diğer sağlam olarak görünen, yani yakınmalar bulunmayan dizde de rontgenolojik olarak saptanabileceğini bildirmiştir.

    Patellanın bir kondropatiye dayanan preartrotik deformasyonu, ancak eklem zararları olgunlaşıp kendini klinikte yakınmalarla belli etmeğe başlayınca, saptanabilir bir duruma gelmektedir(16). Bu yüzden klinikte tanı konulduğunda zararlar ilerlemiş olmaktadır. Bu zararların saptanabilmesinde şu röntgenolojik görünümler de değerlendirilmelidirler: Wiberg'e göre patellanın tipi, dislokasyon veya kaymalar, artrotik değişiklikler, femur kondillerinin displazisi, subkondral saptanabilen sklerozlar, retinakulum bölgesinin kalsifikasyonları vb. iyi bir tanı için patellanın tangensiyal grafisi çekilmelidir. Ayrıca patellofemoral artrograf diagnoz yönünden önem kazanır.

    Patella kondropatisinde bazı otörler önce bir konservatif sağıtımın uygulanmasını, bundan bir sonuç alınamayınca o zaman bir operatif girişimi önermektedirler(2, 6, 23, 26). Kanımızca konservatif sağıtım geçici olarak ve kısa bir süre ile yakınmalarda gerileme sağlayabilir; temel sağıtım prensibi operatif olmalıdır.

    Goymann hemipatellektomi yaparak eklemdeki basıncı düşürme yoluna gider(10).

    Villiger patella kondropatilerinde Viernstein ve Weigert'in verdikleri lateral retinakulum divizyonunu uygulayarak 100 olgudaki patella medializasyonu ile %90-%100 arası iyi sonuçlar aldığını bildirmiştir(26). Dobler de aynı uygulama ile % 80 iyi sonuç aldığını açıklamıştır(7).

    Bazı otörlerin uyguladıkları eklem tuvaleti, yani bozulmuş kıkırdak yüzlerin temizlenerek düzgün bir duruma getirilmesi(6, 18,. 26) temelde yatan problemlerin elimine edilmesine yönelik bir girişim değildir. Kanımızda operatif sağıtımda patellofemoral ekleme bir dekompresyon sağlamak temel prensip olmalıdır.

    MATERYEL VE METOD:

    Tuberozitas tibia'nın ventralizasyonundaki amaç, kuadriseps kirişi ile ligamentum patella arasındaki açının genişletilmesine ve böylece bileşke kuvvet olan R değerinin küçültülmesine dayanır. Femoropateller eklem basıncının düşürülmesinin operatif olarak sağlanabileceğini 1963 de Maquet ve 1972 de Bandi açıkladılar(2, 14, 18, 19, 23).

    (Resim ) Diz kapağı kemiği ligamentum patella tarafından (Pa) aşağıya ve arkaya ve kuadriseps kirişi tarafından da (Mv) yukarı ve arkaya çekilir; bu arada bu kuvvetlerin bileşkesi olan R5 tarafından femurdaki eklem yüzlerine bastırılır. Eğer yürüme fazında kuadriseps kirişi kasılırsa, bileşke kuvvet olan RS gövde ağırlığının 3 katına kadar çıkar. Burada bu RS kuvvetinin büyüklüğü yalnız Pa ve Mv kuvvetlerinin büyüklüğüne bağlı olmayıp, aynı zamanda bu kuvvetlerin arasında ortaya çıkan, yani aksiyon doğrultularının arasında kalan açının da büyüklüğüne bağlıdır. Bu açı ne kadar büyük olursa, femoropatellar eklemde kompresyon yapan kuvvet o kadar küçülmüş olur.

    Normal olan bir dizde, yani iyi santralize olmuş bir dizkapağı kemiğinde, basınç ilişkileri düzenlidir ve ortaya çıkan gerilim fossa interkondilaria'nın her iki yanındaki yüzlere iyi bir şekilde dağıtılmaktadır. Eğer dizkapağı kemiği sublükse ise, R5 kuvveti yalnızca bir kondilin dış yüzüne yayılma gösterir. Böylece femoropatellar basınç kuvveti, dış kenara kayan bir düzleme yayılarak şiddetli büyümüş bir duruma gelir, intraartiküler basınç değeri de böylece kıkırdak dokusunun taşıyabilme ve dayanabilme sınırını aşar, bir dejenerasyonun başlamasına temel hazırlanmış olur.

    Burada yine biyomekanik bir çare arayıp bulmak gerekmektedir. Ya R5 kuvvetinin dizkapağından femura geçirilen şiddeti azaltılmalıdır, veyahut da bu kuvvetin dağılımı geniş eklem yüzlerine geçirilmelidir. Bu her iki amacı da bir arada gözeten Maquet(19) 1963 yılında ligamentum patellanın yapışma yerini ventralizasyonla öne almayı önermiştir. Dizkapağı kirişinin öne alınması ile kaldıracın kuvvet kolu büyümekte ve zorlanmalar böylece azalmaktadır.

    Pa kuvvetinin küçülmesi ile R4 de de gerileme olur. R4 tibiaya basınç yapan kuvvettir. R4 kuvveti R3 ve Pa kuvvetlerinin bileşkesidir. Ligamentum patellanın ventralizasyonu ile Pa ve Mv kuvvetlerinin aksiyon doğrultuları arasındaki açı genişlemekte ve R5 in kompresyon gücü azalmaktadır.

    Cesetlerden alınan femoropatellar eklem denemelerinde Bandi(2) bu dekompresyonun %25 den % 45'e kadar artan değerlere vardığını kanıtlamıştır.

    Bandi, osteotomiden sonra tuberozitas tibia'nın ventralizasyonunu tutan kemik greftini ilium'dan almaktadır. Bandi bu grefti yerleştirdikten sonra bir osteosentez yapmamakta ve alçı sargısı da uygulamamaktadır. Alçı fiksasyonunu ancak tuberozitasın tüm olarak ayrıldığı ve mediale alındığı olgularda önermektedir.

    Bizim uyguladığımız teknik Bandi'nin modifikasyonudur. Bir turnike altında önce lateral parapatellar bir Payr kesisi ile tuberozitasın 7-8 cm kadar distaline inilir. Lateral retinakulum, yani fibröz kapsül, deri kesisine uyacak şekilde longitüdinal ve hafif oval olarak açılır ve muskulus vastus lateralisin bağlantı yerine kadar kesilir. Sinovyal kapsül açılarak patellanın ve femurun eklem yüzleri gözden geçirilir, kıkırdak alanlardaki dejenerasyonun derecesi saptanır. Mittelmeier'in kliniğinde kendisinin kondromalasi bölgelerini ince bir matkapla perfore ettiğine tanık oldum; böylece subkondral bölgenin yeniden vaskülarizasyonu ve onarımı ile kıkırdak-kemik bağlantısı kuvvetlendirilmiş olacaktır. Bizim uygulamadığımız bu perforasyonu diğer bazı otörler de uygulamaktadırlar(18).

    Eklemin içi ve diğer strüktürler gözden geçirildikten sonra, tuberozitas tibia ve ligamentum patella serbestleştirilir. Krista tibianın yanından periost uzunlamasına kesilir ve ekstensor kas yapışma yerleri ile distale ve laterale doğru sıyrılır, bu arada tibia'nın lateral yüzü de tuberozitasın 7-8 cm kadar distalinde serbestleştirilir. Önce bu lateral yüzden kare veya dikdörtgen şeklinde 15x15 mm veya 20x15 mm büyüklüğünde ve 10 mm kalınlığında bir kemik grefti çıkartılır. Defekt yer Ringer'le yıkanır ve kemik mumu ile kapatılır. Sonra tuberozitas tibia'nın ventralizasyanu için ligamentum patellanın yapışma yeri geniş, metal bir osteotomla 3-4 cm kadar bir uzunlukta osteotomize edilir. Krista tibia'ya paralel olarak kaldırılan bu kemik parçasının kalınlığı 3 mm kadar olmalıdır. Daha kalın bir kemik şeridi kaldırılırsa, tibia'nın distale doğru uzunluğuna yarılma olasılağı vardır. Bazı otörler osteotomi yerinin distaldeki sınırına matkapla bir delik açıp (23) ventralizasyon işleminde bir fraktür yaratarak, tibia'nın uzunlamasına gelişebilecek bir yarılmasını önlemektedirler. Eğer osteotomize edilen kemik şeridinin kalınlığı 3 mm'i geçmezse buna gerek kalmamaktadır. Kemiğin esnekliği ile 10 mm. lik bir ventralizasyona rağmen, bir fraktür ve yarılma hiç bir zaman oluşmamaktadır.

    Tuberozitastaki osteotominin alt sınırı ile kemik grefti alınan bölgenin üst sınırı arasında 5-10 mm uzunluğunda sağlam bir kemik parçasının kalmasına özen gösterilir, böylece ventralize edilen tuberositas şeridinin sağlamlığı tehlikeye sokulmamış olur. Greft tuberozitasın arkasına yerleştirilmeden önce, 66 mm lik bir spongioza vidası için matkapla delinir ve yiv yatağı açılır. Sonra 6. mm kalınlığında, ve 3-4 cm uzunluğundaki bir spongioza vidası ile bu greft tibia'ya fikse edilir. Vidanın tüm uzunluğu boyunca yivli olması yararlıdır (Resim ). Eğer vidanın yarısı çıplak, diğer yarısı da yivli olursa, bu şekildeki bir kompresyon vidası ventralize edilen tuberozitası ve kemik greftini arkadaki tibia'ya bastırarak ezer, greft parçalanabilir ve önceden sağlanan ventralizasyon da bu çekme vidasının ezici etkimesi altında azalmış olur.

    Ventralizasyon ve osteosentezden sonra tuberozitasın 10 mm. kadar bir aralıkla önde durması garanti edilmelidir. 10 mm den fazla olabilecek bir ventralizasyondan sakınmak gerekir; abartmalı ventralizasyonda ekstensor mekanizması zayıflayabilir, ayrıca o bölgede açılmış olan derinin, yani ameliyat yarasının kapatılma güçlükleri ile sirkülasyon bozukluklarına yol açılmış olur. 10 mm lik bir ventralizasyona erişilirse patellofemoral eklemde yeterli bir basınç redüksiyonu sağlanmış olacaktır.

    Kıkırdak yüzler ve çevre dokular Ringer'le yıkandıktan sonra ekstensor yapışma yerleri ve periost dikilir, sinovya kapatılır. Dizisyonla önceden açılmış olan lateral retinakulum, yani fibröz kapsül, bizim uyguladığımız teknikte dikilmez ve açık bırakılır; böylece ventralizasyon efektine bir de patellanın medializasyonu eklenmiş olur ki, bu da dekompresyon yapan bir faktördür.

    Posteperatif devrede 1 ci günden itibaren izometrik ve ayrıca aktif olan fonksiyonel kas egzersizleri yaptırılır. 14 cü günde dikişler alındıktan sonra ameliyatlı su içinde de uygulanan egzersizlere katılır, postoperatif 21 ci günde 2 adet koltuk değnekleri ile yürüme egzersizlerine başlar. Ameliyatlı kişi dize yüklenmelerde ölçülü olmalıdır. Operasyondan ancak 6 hafta sonra diz üzerine yüklenmeler başlayabilir, 1 tek destek değneği ile yürüyen ameliyatlı 3 ay sonra bunu da bırakır.

    1977 yılının başlarından itibaren uygulamakta olduğumuz Bandi tekniğinin değerlendirmeye aldığımız 16 olgusunun erken sonuçlarına göre, tüm olarak bütün ameliyatlılarda sübjektif yönden belirli bir iyileşme saptanmıştır. Hiç bir ameliyatlıda herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. Osteotomi yapıldıktan 3-4 ay sonra tuberositas tibia bölgesi röntgenolojik görünümde kemikleşerek kaynamıştır. Bütün olgularda röntgenolojik olan kaynamadan sonra fiksasyon vidası yerel uyuşturma altında küçük bir deri insizyonu ile çıkartılmıştır.

    SONUÇ:

    1 - Diz bölgesindeki kronik tahriş görünümleri ve nedeni açıklanamayan yakınmalar, sıklıkla bir patella kondropatisine bağlı olabilirler. Bu yüzden ayırıcı tanıda bu olasılığı gözden uzak tutmamak gerekmektedir.

    2 - Patella kondropatisinin en sık oluş nedenleri displazi ve travmadır.

    3 - Patella kondropatisinde iyi bir anamnez ile klinik ve radyolojik bulgular tanıyı kolaylaştırırlar.

    4 - Diğer nedenlerle yapılan her artrotomide patellofemoral eklem de gözden geçirilmeli ve patellanın arka yüzü palpe edilmelidir (Resim ).

    5 - Patella kondropatisinde uygulanacak konservatif sağıtım yöntemleri ancak çok hafif gidişli sınır olgularında akla gelebilir, bunlarda alınabilecek iyi sonuçlar da çok kuşkuludur.

    6 - Patella kondropatisinin sağıtımında en iyi ve seçkin yol bir dekompresyonun uygulanması, yani tuberozitas tibia'nın ventralizasyonudur.

    7 - Lateral retinakulum kısalma, buruşma, esnekliğini yitirme ve kalsifikasyon gibi değişmeleriyle patellafemoral eklemin basıncını arttıracağından, burada uygulanacak bir disizyonla ulaşabilecek bir patella medializasyonu ek olarak bir dekompresyon etkimesi yaratacaktır. Bu nedenle biz Bandi tekniğini uygularken, longitüdinal olarak kestiğimiz dış retinakulumu sütürlerle kapatmayıp açık bırakmaktayız.

    8 - Bandi tekniğini uygularken ayrı bir ameliyat bölgesi yaratmamak için, kemik greftini ilium'dan almayıp, tuberozitasın distalindeki lateral tibia yüzünden çıkartıyoruz (Resim ).

    9 - Bandi tekniğini bu modifikasyonlarla uyguladığımız olguların 16 sının erken sonuçlarında sübjektif alarak belirli bir iyileşme kendini göstermiştir.

    Referanslar

    1. Albach, W.: Die Retropatellar arthrose nach Schienbeinkopfbruch un ihrer Bedeutung, für die Begutaehtung, Hefte Un fallheilkunde, 129, 311-317, 1977.

    2. Bandi, W.: Chendromalacia patella und femoropatellare Arthrose, Helv. Chir. Acta. Suppl. 11, Schwabe u. Co. Verlag Basel, 1972.

    3. Bandi, W.: Zur Frage der taunatischen Auslösung der Chondromalacia patellae Orthepaede, 3, 201-207, Springer Verlag-Berlin, 1974.

    4. Bandi, W.: Vorverlagerung der Tuberositas tibiae bei Chondromalacia patellae und femoropatellarer Arthrose, Hefte zur Unfallheilkunde, 127, 175-186, Springer Verlag Berlin. 1976.

    5. Bandi, W.: Zur operativen Therapie der Chondromalacia patellae, Zentralblatt Chirurgie, 102, 1297-1301, 1977.

    6. Bandi, W.: Die retropatellaren Knieglenkschaden, Aktuelle Probleme in Chirurgie und Orthopaedie, 4, Verlag Hans Huber-Bern, 1977.

    7. Dobler, R.: Erfahrungen mit der lateralen Kapseldiscision bei Chondropathia patellae, Archiv für Orthopaedische und Unfall-Chirurgie, 88, 177-184, J.F. Bergmann Verlag, München, 1977.

    8. Exner; G.: İsolierte Knorpelverletzungen der Kniescheibe, Hefte Unfallheilkunde, 129, 306-309, 1977.

    9. Fümier, A.: Beitrag zur Aetiologie der Chondropathia patellae, Archiv für Orthopaedisehe und Unfall-Chirurgie, 46, 178-196, J.F. Bergmann Verlag München, 1953.

    10. Goymann, V.; Haasters, J., Heller, W.: Neuere Untersuchungen zur Biomechanik der Uatella, Zeitschrift Orthopaedie und ihre Grenzgebiete, 112, 623-625, Gerdinand Enke Verlag Stuttgart, 1974.

    11. Goymann, V.: Der retropatellare postraumatische Knorpelschaden und seine Behandlung, Hefte Unfallheilkunde, 129, 252-254, 1977.

    12. Grüter, H.: Untersuchungen zum Patellahinterwandschaden, Zeitschrift Orthopaedie und ihre Grenzgebiete, 91 Band, 486-501, Ferdinand Enke Verlag Stutgart, 1959.

    13. Haglund, P.: Die hintere Patellarkontusion, Zentralblatt Chirurgie, Nr. 28, 17571760, 1926.

    14. Heipertz, W.: Chondropathia patellae, Deutsche Medizinische Wochenschrift; 102, 36 Heft, 1267, 1977.

    15. Henche, H.R.: Die Behandlung der Chondropathia patellae als Praearthrose des Patellofemoralgelenkes, Zeitschrift Orthopaedie und ihre Grenzgebiete, 112, 630-631, Ferdinand Enke Verlag, Stuttgard, 1974.

    16. Kölbel, R.: Praearthrotische Deformitaet am Remuropatellargelenk, Zeitschrift Orthopaedie und ihre Grenzgebiete, 112 625-628, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1974.

    17. Krause, W.: Zu den praearthrotischen Veraenderungen im Femuropatellargelenk, Zeitschrift Orthopaedic und ihre Grenzgebiete, 112, 628-629, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1974.

    18. Mach, J., Kasch, J.: Zur Diagnostik und Therapie der Chondropathia patellae, Beitrag. Orthop. und Traumatolog., 23, Heft 9, 519-525, 1976.

    19. Maquet, P.: Biomechaniche Aspekte der Femur-Paiella-Beziehungen 60. Kongress der Dgot, Zeitschrift Orthopaedie und ihre Grenzgebiete. 112 Band, 620-623, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1974.

    20. Peterson, L.: İst P. Haglund's Röntgenbild der "Contusio patellae posterio ein Beweis für das Vorhandensein eines traumatischen Leidens? Zentralblatt Chirurgie, Nr. 12, 711-721, 1927.

    21. Rettig, H.: Das Röntgenbild der Kniescheibe in der Differentialdiagnose der Erkrankungen des Kniegelenkes und der Pateila, Zeitschrift Orthopaedie unıl ihre Grenzeebiete, 91. Band, 551-566, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, 1959.

    22. Rössler, H.: Schmenphaenomene an der Kniescheibe als Ausdruck ihrer funktionellen Sonderstellung, Zeitschrift Orthopaedie und ihre Grenzgebiete, 101- Band, 494-507, Ferdinand Enke Verlag Stutgart, 1966.

    23. Schlenzka, D.; Würfel, M.: Ergebnisse der operativen Behandlung der Chondropathia patellae nach Maquet-Bandi, Beitrag. Orthop. und Traumatolog., 23, Heft 10, 560-564, 1976.

    24. Streli, R.: Gabelglatte bei Schnienbeinkopfbrüchen, Hefte Unfallheilkunde, 126, 253-255, 1975.

    25. Weiberg, G.: Mechanisch-funktionelle Faktoren als Ursache der Arthritis deformans in Hüft. und Kniagelenk, Zeitschrift Orthopaedie und ihre Grenzgebiete, 75, 260-285, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart. 1945.

    26. Villiger; K J.: Zur. Patella-Chondropathie, Chrirg. 47; 547-554, Springer Verlag. Berlin, 1976.